事故回顾
2017年11月18日18时09分左右,大兴区西红门镇新建二村的一栋建筑物不幸起火,这场火灾导致了19人不幸遇难,另有8人受伤。
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事发建筑基本情况
事发建筑位置
该建筑坐落于大兴区西红门镇新康东路南段东侧,距离鼎业路大约230米,位于西红门镇新建一村村委会西北方向约60米的位置。该建筑尚未获得公安机关依据相关规定所编制的门楼牌地址。
事发建筑布局
该建筑采用砖混结构,顶部为彩钢板,其东西向长度为82米,南北向宽度为75米,占地面积达到6150平方米,整体建筑面积更是达到了5820平方米。
该建筑由地上和地下两部分构成,地上部分由两层组成,局部达到三层,整体布局呈现“回字形”。外围的一层为商业店铺,而二层的西侧和北侧则是聚福缘公寓,共有103间房间。在事发建筑内部,共有26家单位入驻,其中4家已获得营业执照,22家尚未取得。地下部分仅有一层,目前正建设中的是中型冷库。该建筑集生产、经营、储存和住宿功能于一身,形成一个“多合一”的综合体(如图1所示)。
该地下冷库设有六个冷藏空间,分别分布在东、南、西、北、东北和中心地带,在调查过程中,这些空间被依次标记为2号、6号、5号、4号、1号和3号,其总容量大约为1.7万立方米。地下冷库配备了四个出入口,它们分别位于:东北角的出口通过敞开的楼梯连接至地上一层东侧的出口,继续沿楼梯上行可达二层的聚福缘公寓;东南角的出口则通过楼梯通往地上一层建筑内部;西南侧的出入口紧邻冷库设备间,通过楼梯可通往事发现场的建筑天井;西侧的行车坡道直接通往地面走道,走道上方是聚福缘公寓,公寓西南侧的楼梯出口位于走道的南侧,走道向东延伸进入事发建筑的天井,向西则直达西红门镇的新康东路(见图2)。
事故原因和性质
直接原因
在冷库制冷设备的调试阶段,由于铝芯电缆电气故障,导致短路并引发了周围可燃物的燃烧;燃烧过程中产生的有毒有害烟气,如一氧化碳等,迅速扩散,造成了人员伤亡。
1.火灾发生原因
经过调查,事故发生时及之后,现场并未察觉到任何可疑人物;对物证进行鉴定后,并未检测出常见的助燃剂成分;现场勘查过程中,并未发现任何爆炸装置及其残留物,也未发现集中爆炸点;现场情况与气体爆燃的特性相符;同时,也未发现相关人员有放火的动机,因此排除了放火的可能性。另外,还综合考虑并排除了3号冷间内焊接作业、遗留火种或自燃等因素导致事故的可能性。
综合相关调查技术鉴定结论,认定本起火灾发生原因是:
因3号冷间敷设的铝芯电缆无标识,连接和敷设不规范;
电缆缺乏有效的防火保护,其外层包裹着聚氨酯材料,导致其安全承载电流无法达到负载功率所需的标准。
电缆与断路器型号不符,导致电气故障发生时断路器未能正常启动。综合各种因素,3号冷间南墙中部电缆出现电气故障,引发短路。高温点燃了周围的易燃物品,火势不断蔓延,向上扩散。这进而导致上方并行铺设的铜芯电缆也陆续发生短路,引发电气故障。
2.火灾蔓延扩大原因
在冷库的建设阶段,使用了不符合规定标准的聚氨酯材料(属于B3级,即易燃类别)来充当内部隔热层。
冷库内燃烧的可燃物会生成一氧化碳,而聚氨酯材料则会释放出五甲基二乙烯三胺、N,N-二环己基甲胺等物质,此外,制冷剂中含有的1,1-二氟乙烷等成分,这些都有可能参与到3号冷间内的燃烧和爆燃过程中。爆燃释放的动能撞开了3号冷间的东门,在烟气扩散的过程中,又连续发生了多次爆燃,这使得烟气迅速通过敞开的楼梯等通道蔓延至地面建筑内部,而燃烧过程中产生的一氧化碳及其他有毒有害气体,导致了人员伤亡。
在民用建筑中,冷库的建设未遵循建筑防火设计规范及冷库建设的相关标准;冷库的楼梯间与穿堂之间缺少乙级防火门的设置;地下冷库与地面建筑之间未实施防火隔离措施,安全出口和疏散楼梯也未各自独立设置,致使有毒有害烟雾从地下迅速扩散至地面建筑;此外,聚福缘公寓二层的窗外存在阻碍逃生和灭火救援的障碍物。
间接原因
1.违法建设、违规施工、违规出租,安全隐患长期存在。
樊兆田在未获得相关部门的审批和许可的前提下,长达数年持续进行违法行为,擅自进行建设活动。康特木业公司未经设计,擅自于违法建筑内违规搭建冷库;将违法建筑出租,却未与承租方签署安全生产管理的专项协议;未依照消防技术规范对事故建筑实施防火和防烟分区,也未为住宅和非住宅区域分别设置独立的安全出口与疏散楼梯;未遵循国家及行业标准在事故建筑内安装消防控制室、室内消防栓系统、自动喷水灭火系统以及排烟设备;未执行消防安全责任制度,未制定消防安全操作规程、灭火及应急疏散预案;未对承租方进行定期的安全检查;在冷库建设过程中,违规使用了不符合标准的旧铝芯电缆,安装了不匹配的断路器;同时,对3号冷间南墙上的电缆也未采取有效的防火措施。
科辰公司在进行冷库保温材料的喷涂作业时,未能遵守冷库安全规程的相关规定,擅自进行了违规的施工操作。他们直接将未进行管道保护的电气线路喷涂在聚氨酯保温材料的内部,并且没有采取有效的防火措施。此外,他们还擅自降低了施工标准,使用了不符合标准的建筑保温材料。
工美装饰公司违规将建筑出租;消防安全责任未得到有效履行,缺乏消防安全操作规范和灭火、应急疏散预案;在房屋集中出租业务中,未设立相应的管理机制,日常消防监控和人员流动登记管理存在疏漏;公寓管理员未接受必要的安全教育培训。
镇政府在履行属地安全监管职责方面存在不足,对于违法建筑、消防安全、流动人口以及出租房屋的管理等方面监管力度不够。
新建二村党支部和村委会在拆除违章建筑、控制违章行为、消防安全管理以及流动人口和出租房屋的管理方面存在不足。
西红门镇新建二村党支部及村委会未能有效阻止樊兆田在该村进行的非法建筑活动,亦未向镇政府相关部门及时汇报,导致非法建筑活动持续进行,安全隐患长期未得到解决;作为西红门镇安全生产委员会的成员单位,新建二村未按规范对村内企业进行安全审查,也未对涉事建筑进行安全审查,检查记录和管理档案不完善,工作仅停留在表面;在针对樊兆田在工业大院所建出租房屋的安全隐患排查及流动人口登记管理工作中,未建立安全检查记录,也未设立管理档案,管理职责缺失;频繁为樊兆田及其非法建筑提供虚假证明,使得相关非法建筑单位获得了工商注册地址和用电许可。
西红门镇的党委和政府未能充分执行消防安全监督检查的职责,对区域内违法建筑、外来人口流动以及出租房屋的管理等方面监管存在疏漏。政府在处理乡村违法建筑问题上力度不足,主要领导和党政干部对下属工作的监督管理不够严格。镇规划科在违法建筑管控方面存在疏忽,未能履行查处违法建筑的职责。在镇规划科进行审查时,发现该建筑冷库存在违规建筑问题。尽管已经发放了《停止违法建设行为通知书》,然而并未对后续情况进行跟踪处理,也未有效遏制违法建设行为;面对多次群众关于该建筑地下空间违规施工的举报,虽然对冷库施工场地进行了检查,但并未实施有效措施来制止施工,也未对已完成的施工部分进行拆除;此外,还为违法建设提供了用电报装的证明。
镇安全科在执行消防安全检查职责方面存在疏漏。检查过程中,发现聚福缘公寓等地存在消防安全隐患,而后续并未采取有效监管措施。此外,镇流管办在制度执行上亦不到位,未能将镇域内的公寓式出租房屋纳入管理范畴,导致对这些房屋未能实施有效的管理。
大兴区政府在履行属地安全监管职责方面存在不足,未能有效执行消防安全管理、出租房屋及流动人口的管理工作,对于区域内大量存在的违法建筑问题,既未实施有效监管,也未进行必要的监督和检查。

该建筑所在的派出所、区公安消防支队以及区公安分局在消防安全检查方面存在疏漏,对事发建筑的监督工作未能达到应有的标准。
市公安局大兴分局金星派出所未能切实执行对辖区消防工作的监管职责,在消防监督检查方面长期存在疏漏;对新建二村的消防安全监管力度不足,日常的监督检查工作不到位,导致辖区内消防安全隐患问题积聚严重。
大兴区公安消防支队,作为大兴区防火委员会的日常运作机构,在辖区内消防安全和消防安全隐患的排查方面,监督和指导工作存在不足;对市公安局大兴分局金星派出所的消防安全监督工作,督查和指导也不够到位,导致新建二村地区大量消防安全隐患长期未得到有效治理;同时,事发建筑也未被纳入重点监督单位的台账之中。
大兴分局在事故发生地的消防安全工作管理上存在领导力度不足的问题,同时,对下辖派出所执行消防安全管理职责的监管也显得不够到位。
4.工商部门对辖区内非法经营行为查处不力。
市工商局大兴分局西红门工商所未能对事发建筑内二十多家单位的无照经营行为进行严格审查,导致该建筑内非法经营活动长期持续,其职责履行存在疏漏。
事故性质
考虑到上述原因的分析,依照我国相关法律法规的规定,事故调查小组判定,大兴区发生的“11·18”火灾属于一起严重的生产安全责任事故。
夏季气温攀升,雷电频繁,空气湿度亦高,火灾事故进入易发期。小安在此提醒各位,务必加强夏季火灾的预防措施!
夏日气温攀升,火灾风险随之增加,各社会单位必须对消防安全给予充分关注,切实执行预防措施,增强自我防护和救援能力。
生产、储存、经营易燃易爆危险品的单位需迅速进行消防安全风险评估,依照法律规定执行消防安全责任,构建完善的消防力量体系及应急处理机制,保证消防设备始终处于良好且有效的状态。
社会单位需构建完善的用电安全管理体系,对电器产品的安装与电气线路的铺设进行标准化管理,同时还要定期进行维护、保养与检测,以确保有效预防电气火灾的发生。
KTV、电影院、商场等场所人员众多,装修材料应避免使用易燃可燃物,禁止私自拉接电线、违规使用明火,以及进行电焊、气焊作业;同时,需强化值班巡逻和应急疏散演练,保障疏散通道和安全出口的畅通无阻,确保消防设备完好且能正常使用。
单位与居民家庭需定期对破损、陈旧的电线进行查验与更新,确保电气线路的合理铺设,同时安装漏电保护装置和过载保护设备,严格禁止电力超负荷使用。
居民在使用燃气设备和工具时需遵循规范,不得擅自拆卸、更改或移动,一旦察觉家中燃气设备或工具出现损坏或泄漏现象,需迅速关闭气阀、打开窗户进行换气,并立刻联系维修人员进行处理。
选用电动车时务必挑选正品,一旦车辆出现故障,应立即进行维修处理。需注意避免车辆遭受日晒雨淋,充电时长不宜过长,且禁止在高温、高热区域以及楼梯间、安全通道等地方进行充电。
进入人群众多的区域,禁止携带易燃或爆炸性物品,需注意识别安全出口和灭火设备的具体位置,并掌握疏散逃生的路径;一旦发生火灾,应保持冷静,用湿毛巾或衣物捂住口鼻,选择最近的出口,有秩序地离开现场,切记不要使用电梯。
车内不得存放易因高温引发爆炸的打火机、罐装喷雾等危险物品;车主需定期对爱车进行维护与保养,以避免电线老化及接触不良现象;同时,车载灭火器亦需定期检验,以保证其功能正常,随时可用。
