2014年12月15日, 零时刚过26分, 这般时刻, 长垣县那儿的皇冠歌厅, 也就是皇冠KTV, 出现了一起情形严重的火灾事故, 其过火的占地面积刚好是123平方米, 导致了12个人失去生命, 有28个人受到了伤害, 直接产生的经济方面的损失为957.64万元。
事件出现之后, 省委书记郭庚茂, 省长谢伏瞻, 副省长李亚、张维宁、王小洪等各自作出关键批示, 责令尽全力抢救受伤的人员, 妥善处置死难者身后遗留的事务, 查明事件发生的缘由, 严格追究相关负有责任的人员的责任。
依据省委、省政府领导下达的重要批示精神, 以及《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规的规定, 通过报请省政府予以批准之后, 省安全监管局、监察厅、公安厅、消防总队、总工会、质量技术监督局和长垣县人民政府等派出了相关人员, 在2014年12月16日组建了省政府长垣皇冠歌厅“12·15”重大火灾事故调查组（以下简称为事故调查组）, 还邀请了省检察院的人员参与其中。有一个事故调查组, 它下设了技术组, 技术组当中还包含紧急情况处理评估组, 此外还有管理组以及综合组。并且, 还委托了公安部消防局天津火灾物证鉴定去实现该鉴定, 同时也又委托了河南省长垣县质量技术监督局, 后者针对电暖器, 前者针对爆炸物品, 分别展开了鉴定工作。
秉承“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”这般原则, 事故调查组展开行动, 先是进行现场勘察, 而后实施检验测试, 再开展技术鉴定, 接着做调查取证, 随后加以综合分析。凭借这些举措, 查明了事故发生具体经过怎样, 原因究竟为何, 应急处置呈现何种情况, 当中人员伤亡是怎样的景况, 直接经济损失又是多少这般等等状况。进而认定了事故性质, 明确了责任归属, 并形成了事故责任认定结果。还据此提出针对有关责任人员之相应处理建议, 涉及承担责任与否、责任轻重之判定、具体惩处方式等方面建议, 同时也给出事故防范措施建议, 涵盖预防事故再度发生的诸多方法、需要留意的关键环节等。最终形成了这个事故调查报告, 现将有关情况报告如下:
一、基本情况
（一）房屋建筑基本情况
1.建筑结构及平面布局
皇冠歌厅所在的那座建筑, 处于长垣县长城大道跟东内环路交叉口的东南角位置, 它一共有五层, 是砖混结构, 耐火等级为二级, 建筑主体的高度是14.3米, 局部高度是17.3米, 南北方向的长度为25.8米, 东西方向的宽度是13.8米。总的建筑面积是1342.5平方米, 一到三层的建筑面积是918.5平方米。其北侧是长城大道, 南侧距离2.7米处有一栋四层的居民住宅楼, 西侧是护城河, 东侧紧挨着一栋四层的商住楼。
这座建筑, 一至三层的用途是歌厅;四、五层分别是员工宿舍以及杂物间。它位于一层的西北部区域是大厅, 东北部位置设有一间员工临时休息室, 其南部有3个包间, 东南角处在是水吧和仓库;二至三层在每层都设置8个包间, 三层南部建了一监控机房;四层總共有9个房间呢, 里边的7间用作员工宿舍, 其余2间处于闲置状态;五层一共有5个房间哦,西北部区域的1间是员工宿舍, 剩下的都闲置着。
于建筑之内, 总共设置了3个能够直接通往室外的安全出口, 这3个出口所处位置各有不同, 其中一个处在一层大厅的西北角位置, 此为北出口, 其宽度是1.58米 , 另一个位于一层仓库的东侧, 即东出口, 宽度为1.04米 , 还有一个在建筑西墙的中部区间, 是西出口, 宽度是1.06米 , 并且这个西出口乃是西楼梯直接通往室外的安全出口, 它与一层之间并不连通 ；在建筑的五层之处, 设有1个能够通向四层屋面平台的出口, 宽度为0.80米。然而, 东出口却被堆放着的货物给封堵住了, 如此一来, 致使一层仅仅只有一个安全出口可以正常投入使用, 这种情况违反了相关法规的规定。
建筑物内部一共装设了3部用于疏散的楼梯, 这些楼梯全都处在建筑的中部位置, 并且那3部楼梯里, 有2部在东侧, 分别是东侧那部靠北的楼梯以及东侧那部靠南的楼梯，还有1部在西侧, 它就是西楼梯。东侧北楼梯属于一至二层的敞开楼梯间, 一层入口以及楼梯的宽度是1.05米；东侧南楼梯是一至四层的封闭楼梯间, 楼梯宽度为1.16米, 楼梯间一层的南边和北边各有一个疏散门, 北门宽度是0.8米, 南门宽度为1.04米, 二、三层出口的宽度分别是0.78米、0.87米, 外面的窗户都被封住了；西楼梯从一至五层, 没有形成封闭楼梯间, 楼梯宽度为1.02米, 一层直接通向室外的疏散门宽度是1.06米, 三层通向四层的楼梯口那里设有疏散门哦, 宽度是0.78米, 楼梯间二至三层外面的窗户被封堵了。在建筑一层的东南角位置, 水吧以及仓库那儿的 3 个外窗, 存在违规安装防盗网的情况, 一至三层的其他各个房间的外窗, 都被进行了封堵, 、四、五层的员工宿舍, 和一至三层的歌厅, 共同使用疏散楼梯。
按 《建筑设计防火规范》（GB -2006）也就是以下简称的《建规》规定, 该场所西楼梯, 其并非封闭楼梯间, 东侧北楼梯同样如此, 并且二者宽度不符要求；东侧南楼梯间虽说属于封闭楼梯间, 然而却达不到封闭楼梯间相关要求；四、五层员工宿舍并未按照规定设置自主的疏散设施。
2.房屋产权及租赁关系
被称作皇冠歌厅的所在楼房，是由河南省长城房地产开发有限公司进行开发的, 其设计单位是新乡市华原建筑设计研究所, 把楼房建造起来的施工单位则是河南省长城建设工程有限公司。该楼房用于建设的土地, 在二零零三年十一月二十四日的时候取得了国有土地使用证, 证号为长国用字第C954号, 土地使用者是长垣县长城建设工程有限公司。就在二零零四年二月二十四日, 长垣县长城建设工程有限公司拿到了建设工程规划许可证, 证号是（2004－002）。该建筑项目于2003年11月开始进行开工建设, 到2004年8月竣工完成, 其建筑项目具体被称作蒲东教育商住楼。此建筑自竣工后始终未曾办理房产登记相关事宜, 在2005年8月份时, 位于该建筑所在地块被进行分割之后, 谷自修获取到土地证（长国用第号）, 到了2008年9月, 谷自修把该地块售卖予现房东郭会林, 郭会林从而取得国有土地使用证（长国用字第C569号）。
2010年4月2日, 长垣县蒲东办事处孔场村的孔维威, 与王纪锋（郭会林的代理人）进行了协商, 而后签定了合同, 该合同约定把楼房整体租用, 租金是每年元, 还有押金5000元。从那时起到现在, 该楼一直被用作经营皇冠歌厅, 在其使用这楼房的期间, 没有增加附属建筑, 也没有更改主楼建筑结构。
2010年5月, 皇冠歌厅, 其实际控制人是孔维凯, 在主楼南侧、长城中学家属楼内, 以一定年租金价格, 租用了一套单元房, 该单元房在一楼西头, 面积为112平方米, 是三室二厅一卫的格局, 用作员工厨房和住宿。
3.房屋装修情况
歌厅地面装修所采用的是地板砖, 其属于A级。一层大厅的顶棚用的是石膏板, 这属于A级 , 墙面部分有用石膏板再加上纤维板, 表层还贴有壁纸, 此属于B1级 , 部分采用石膏板加镜面装饰玻璃的是属于A级。二、三层那走道的顶棚采用的是石膏板外加亚克力板, 所属于的是A级 , 走道墙面采用的是镜面装饰玻璃, 这属于A级。在歌厅包间里面, 顶棚有局部地方是用石膏板做吊顶的, 而其余部分是楼板, 该部分属于A级；包间的墙面, 有部分是用石膏板再加上纤维板, 并且表层还贴了壁纸, 这部分属于B1级；在包间内沙发的上方, 有局部区域采用了海绵软包, 软包的面积超过了房间装修面积的10%, 这种情况不符合《建筑内部装修设计防火规范》（GB -1995）规定。
4.消防设施、器材及相关安防设施情况
首先, 歌厅配备了火灾自动报警系统, 还有自动喷水灭火系统, 以及室内消火栓系统, 另外还有应急照明灯, 疏散指示标志, 以及灭火器等消防设施、器材。其次, 指出那个火灾自动报警控制器被安置在了一层员工休息室东墙上。再次, 说明自动喷水灭火系统采用的是局部应用系统, 该系统设有1个湿式报警阀组, 其配水干管是80毫米, 配水管分别有所不同, 为40毫米、32毫米, 配水支管也不一样, 分别是32毫米、25毫米, 短立管则为25毫米。一层总共设置了14个喷淋头, 当中大厅有9个, 贵宾厅有4个, 贵1厅有1个, 贵2厅没见到；二、三层各自设置30个喷淋头, 其中走道有6个, 8个大包间每个里头设置2个, 8个小包间每个那里设置1个。这个系统的配水管管径比较细, 是不符合《自动喷水灭火系统设计规范》 亦即GB -2001（2005版）的要求的。一层存有两个室内消火栓, 无一例外都设在包间里面, 二、三层走道北端各设有1个, 而二层走道北端消防栓箱内缺乏水带, 这是一种异常的状况。一至三层的走道楼梯口位置, 各处都设置了1组手动报警按钮, 以及声光报警装置。在这个场所里, 一至三层总共发现了29具应急照明灯, 其中一层大厅有被烧毁的情况, 二层走道有2具, 三层走道有3具, 除一层贵宾厅有2具之外, 其余18个包间各有1具, 3个楼梯间各有1具, 监控机房有1具。楼梯间的应急照明灯设置, 不符合《建规》所提出的要求。该场所设置了灯光型疏散指示标志, 一共有4具, 其中一层大厅出口的上方有1具, 二层西楼梯、东侧北楼梯口各有1具, 三层西楼梯口有1具。设蓄光型疏散指示标志于走道, 设于楼梯间, 东侧南楼梯各层楼梯口均未设灯光疏散指示标志, 此情形不符合《建规》要求。于一层大厅北侧放置2具3公斤干粉灭火器, 在二、三层室内消火栓下方各放置2具3公斤干粉灭火器, 于三层监控机房内放置2具4公斤干粉灭火器, 于一层贵宾厅内放置2具4公斤干粉灭火器。现场未发现具有辅助人员逃生效用的移动照明、防烟面罩等设备。
该建筑落成之际, 消防所需用水、日常生活用水皆取自毗邻的长城中学自备井 , 2013年暑期时段, 长城中学于进行给水管网改造工作之时, 把该建筑室内给水管网予以切断 , 此后, 该建筑仅仅把生活用水连接到市政管网, 消防给水管网处于无水源状态！
在建筑的一至三层以及一层室外部分, 设置了视频闭路监控设施, 设置了共有11个监控摄像头, 其中, 在一层设置了4个, 在二层设置有2个, 在三层设置了3个, 在室外设置了2个, 11路通道进行24小时的监控以及录像, 监控系统主机以及显示设备被设置在了三层南部的监控机房之内。
5.消防设施运行情况
火灾发生之后, 当电源被切断之时, 场所之内所设置的应急照明灯以及灯光型疏散指示标志正常地启用了；火灾自动报警系统控制主机的电源插头并未连接到插座之上, 该系统处于停用的状态；室内消火栓和自动喷水灭火系统共同使用供水管道, 管道阀门处于开启的状态, 然而管道里面没有水。
（二）事故单位基本情况
1.事故单位情况
长垣县皇冠歌厅, 是由孔维威、孔维凯、刘庆师三人来共同经营的歌厅。这三人分别出资30万元, 该歌厅在2010年6月份的时候开始营业。在2010年11月25日那一天, 孔维威、刘庆师二人通过协议的方式, 把他们持有的股权全部转让给了孔维凯, 孔维凯退还给二人每人20万元。从这之后开始, 皇冠歌厅便由孔维凯独自经营了。
皇冠歌厅有负责经营管理的人员三人, 其中包括实际控制人孔维凯, 还有歌厅总经理尹军伟, 以及前台主管郭东兰。另外有其他四人为管理人员, 分别是楼层主管焦路遥, 还有焦黎鹏, 以及公关孔维状, 还有许子轩。除此之外, 有八人为工作人员。
2.相关证照及审批情况
皇冠歌厅, 先后办理了消防设计审核意见书, 办理了消防验收合格意见书, 办理了卫生许可证, 进行了环境影响登记, 办理了娱乐经营许可证, 办理了工商营业执照, 然而却未按规定办理消防安全检查合格证。
(1)消防设计审核验收的状况, 在2010年1月26日, 长垣县公安消防大队给皇冠歌厅开具了《关于同意长垣县皇冠歌厅内部装修工程消防设计的审核意见》, 其文号是长公消审字第0004号, 此审核意见同意皇冠歌厅进行装修施工；在2010年5月23日, 长垣县公安消防大队又给皇冠歌厅开具了《关于长垣县皇冠歌厅内部装修工程消防验收合格的意见》, 文号为长公消验字第000９号, 表明本次验收是合格的。皇冠歌厅却始终都没有去办理消防安全检查合格证。
(2)对于工商营业执照的办理状况而言, 在2010年5月6日那天, 长垣县工商行政管理局给皇冠歌厅办理了《企业名称预先核准通知书》, 该通知书的文号是长工商登记名预核准字第293号, 且有效期为6个月。到了2010年10月26日, 长垣县工商行政管理局又一次给皇冠歌厅办理了《个体工商户名称预先核准通知书》, 此通知书文号为长工商登记名称预核准字第278号, 有效期同样是6个月。二零一一年四月十九日, 长垣县工商行政管理局, 在皇冠歌厅并没有取得消防安全检查合格证的情形下, 违规给皇冠歌厅核发了《工商营业执照》（注册号为）, 该执照记载单位名称是长垣县皇冠歌厅, 类型属于个人独资企业, 投资人姓名为孔维威, 经营范围为歌舞娱乐。二零一二年九月, 由于皇冠歌厅没有按时参加二零一一年度检验, 长垣县工商行政管理局对其作出限期接受年度检验、罚款一千元的行政处罚, 之后接受了年检。其他年度检验正常,有效公告期至2015年6月30日。
(3)娱乐经营许可证的办理情形是这样的, 在2010年下半年的时候, 皇冠歌厅在营业了几个月之后朝着县文化局递交了相关的办证材料, 到了2011年3月20日, 长垣县文化局在皇冠歌厅并未获取消防安全检查合格证的状况下, 违规给皇冠歌厅核发了娱乐经营许可证（豫新长文娱第010号）, 其核定人数是400人, 经营范围是KTV包间14间, 有效期截止到2015年3月。
(4)皇冠歌厅于2010年5月25日向长垣县卫生局递交了卫生许可证申请书, 在5月30日的时候长垣县卫生局给皇冠歌厅办理了卫生许可证（长卫公字第349号）, 其有效期为1年, 之后逐年都要进行换证, 在2013年10月28日长垣县卫生局又给皇冠歌厅核发了新的卫生许可证, 有效期截止到2017年10月29日。
(5)环境影响登记的情形。在2010年8月24日, 长垣县环境保护局针对皇冠歌厅开展了环境影响登记工作, 之后并把环境管理工作转交给长垣县环境监察大队予以管理。
（三）技术鉴定和产品认定情况
1.空气清新剂技术方面的鉴定以及外观标识的认定, 现场发现的空气清新剂, 其外观所标注的是英文标识, 当中存在“不要暴露于高温之下以及储存温度高于49℃”这样的说明, 调查组提取4瓶空气清新剂样品, 送去公安部消防局天津火灾物证鉴定中心进行成分技术鉴定, 鉴定结论（编号）为:。
（1）成份技术鉴定, 送检的标注为“空气清新剂（柠檬） ware()”的那份检材, 检出了丙烷成分, 还检出了正丁烷成分, 且检出了异丁烷成分, 同时也检出了甲醇成分, 另外还检出了乙醇成分；送检的标注为“空气清新剂（古龙） 70Z()”的那份检材, 检出了丙烷成分, 也检出了正丁烷成分, 并且检出了异丁烷成分, 还检出了乙醇成分。
以上检出成分均为易燃易爆危险化学品。
(２)外观标识认定, 17日, 长垣县质量技术监督局出具了相关文件, 文件名为《关于河南长垣“12·15”重大火灾事故中涉及产品的检查情况》, 该文件中判定, 该产品全是英文标识, 该产品没有产品名称, 该产品没有厂名厂址, 该产品没有执行标准, 该产品没有警示说明等中文标识, 此产品属于不符合《中华人民共和国产品质量法》规定的生产、销售的产品。
空气清新剂购买使用情况长垣县公安局已另案侦查。
2.长垣县质量技术监督局, 于12 月 22 日出具了一份《关于河南长垣“12·15”重大火灾事故所涉及电暖器产品的检查情况》, 这份检查情况判定, 该电暖器存在产品合格证、产品名称、厂名厂址、规格型号、3C 认证标志等中文标识。它符合《中华人民共和国产品质量法》第二十七条之规定, 并且在试验操作运行过程当中, 能够处于正常工作状态, 未发现异常情况。
3.现场开展实验, 调查组采用了和现场所用电暖器同一品牌型号的格力牌硅晶电热膜对流式电暖器进行现场的这一实验, 该电暖器功率为2100 W 该实验得出了相关结论, 结论主要如下: 第一有, 电暖器在启动开启后5分钟的时候 其散热板的相关对应的温度趋向于稳定 第二有, 电暖器的对应相关散热板具体所能达到的最高温度能够去到235.2℃ 第三有, 贴临电暖器防护网的瓦楞纸板的背面位置所对应的温度最高可以达到99℃。
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
2014年12月14日11时许, 郭东兰签收了快递员送来的5箱空气清新剂, 之后把它放置在了吧台内地面上。同天13时许, 李远在打扫卫生期间, 将快递件移到了吧台内靠东隔墙与音箱的角落, 那个角落附近有一台开着的电暖器。在营业进程中, 工作人员于吧台内活动时多次碰到电暖器, 致使电暖器紧紧挨着装有空气清新剂的快递件。在15日0时26分左右的时候, 尹军伟正坐在吧台内的椅子之上, 然而其身后突然之间就发生了爆炸燃烧的情况, 当时在场之中的人员有尹军伟, 还有孔维状以及孔维凯, 在他们发现起火之后, 却没能马上采取有效的施救手段, 仅仅只是用脚去踹、用脚去踩起火的物品同时还采用少量的水挥洒泼洒的方式来灭火, 最终没办法有效地控制住火势。在1分钟之内连续不断地发生了多次爆炸燃烧, 致使火势快速地蔓延开来。燃烧所产生的热烟气扩散到了一层的其他区域并且沿着楼梯间迅速地向上层区域进行扩散, 从而造成了12人死亡（其中8名男性4名女性）, 有28人受伤（当中包含自行疏散并且入院进行治疗的4人）。
（二）现场勘验及爆炸起火点认定
1.爆炸起火点认定
加以勘验, 建筑一层位置的大厅以及走道地方那儿的装饰装修材料燃烧进而炭化的状况极为严重, 大厅南墙墙面位置处的装修材料烧损的程度呈现出上面重下面轻这种情况, 烧损之后残留的部分呈现出东边低西边高这样。大厅西南角那儿摆放的沙发表面出现高温炭化现象。中部位置的立柱柱面所装饰的玻璃全部都炸裂并且脱落了, 立柱上部以及基座部位的木质材料在面向吧台那个方向的东北侧出现烧损而且缺失。立柱东北侧那儿的水晶吊灯朝向吧台的那一侧有少量水晶挂件脱落, 部分的水晶挂件经受热之后出现变形并且拉长, 其他方向上的挂件总体基本保持完整。吧台上方的楼板表面整体呈现出洁净的燃烧痕迹, 中间区域有部分抹灰层脱落下来, 内部的钢筋裸露在外。在南北方向上, 横梁朝着吧台一侧, 其水泥抹灰层严重脱落。吧台西侧, 靠近北墙角的地方, 空调室内柜机的金属外壳, 因受热出现那种变形变色的状况, 而且痕迹呈现出东边重西边轻的态势表现。木质的吧台, 实现整体角度上的过火, 并且烧毁程度极为严重。吧台东侧的隔墙那儿, 所属石膏板在火烧影响下大面积脱落, 整体排列如那个“V”字型排列, 所呈现出来的裸露的轻钢龙骨, 出现变形变色的情况。“V”字型那些痕迹的底部位置, 对应着地面的瓷砖出现炸裂问题, 就好像是在该区域, 发现并提取了一具电暖器残骸, 还有数量众多的空气清新剂罐体残骸。
剩余的那些区域没有被火侵袭, 然而烟熏的痕迹比较重, 处于二、三层的走道以及包间没有过火, 但其烟熏的痕迹显著, 烟熏的程度乃是二层比三层更为严重, 走道比包间更为厉害, 在四层的走道以及房间内烟熏较为淡薄, 位于五层的走道以及房间没有烟熏的痕迹。
经过现场进行的勘验, 出现了可燃物炭化的情况, 还有烟熏的现象, 以及变形变色的状况, 并且楼板炸裂脱落有这样的情况, 物品倒塌也存在, 这些各类痕迹共同形成了完整的痕迹体系, 以此证明爆炸起火点是处在吧台内堆放空气清新剂的那个地方。
2.伤亡人员分布情况及死亡原因
有两人在一层, 这两人分布于员工休息室以及东侧南楼梯间, 二十人在二层, 这二十人分布于六个包间, 十四人在三层, 这十四人分布于五个包间, 还有四人自行逃离。
人员死亡的原因, 皆是因吸入灰烬以及CO从而引发窒息最终导致死亡, 当中哟啊求分个, 有9个人, 他们血液里乙醇的含量, 超过了80mg/的醉酒标准。
（三）应急处置情况
1.消防部门救援情况
长垣县公安消防大队在2014年12月15日零时28分接到报警, 随后马上调派5辆消防车以及18名官兵赶赴现场进行扑救, 接着向新乡市消防指挥中心、长垣县委报告, 后面还有向政府以及公安局报告。新乡市消防支队调动5辆消防车和26名官兵赶到现场进行增援, 并且在第一时间会向省消防总队指挥中心报告, 接下来总、支队全勤指挥部就会遂行出动。零时38分的时候, 长垣县消防大队的救援力量抵达了现场, 然后成立了1个灭火组, 后来又成立了2个救援组。由两支水枪组成灭火组, 其中一支水枪从正面去扑救大厅火灾, 另一支水枪从西楼梯进入二层, 以此来控制火势, 并且掩护救援组去救人。救援组分两组, 一组在一、二层进行搜救被困人员的行动, 另一组在三层以上楼层开展破拆排烟以及搜救人员的作业。在1时5分, 现场的明火被成功扑灭。总共搜救出36名被困人员, 其中在一层有2人被救出, 在二层有20人被救出, 在三层有14人被救出, 这些被困人员随后都由医疗单位送往医院进行救治。在2时10分, 搜救行动宣告结束。
2.事故单位应急处置情况
火灾出现之时, 尹军伟、孔维状都处于歌厅一层大厅的吧台之内。首次爆炸燃烧出现之后, 尹军伟仅仅只顾着查看自身衣物遭受损坏的状况, 并没有马上展开扑救火灾的行动。孔维凯到达现场之后, 用脚去踹、踩起火的物品, 却没能有效地把控火势。当场的工作人员没有在第一时刻正确地处置初期的火灾, 从而延误了灭火的时机。二、三层包间里面的人员没有获得发生火灾以及疏散的通知, 等到热烟气充满走道的时候, 就已然错过了最佳的逃生时机。火灾发生之际, 该歌舞娱乐厅, 有着顾客和员工累计50余人之多。当中有36人, 是被消防官兵给救出来的。另外那20余人, 是经由北出口, 西出口, 以及一层水吧南窗, 进行疏散, 从而逃生的。
3.地方政府应急处置情况
获取通知之后, 长垣县政府的领导赶忙前往现场, 迅速开启火灾事故应急预案, 召集公安、消防、卫生、安监这类部门, 着手开展灭火以及人员救治工作。零时38分的时候, 县120指挥中心接到报警, 零时47分, 头一辆救护车抵达现场, 先后存有3个医院的10辆救护车以及随行医护人员总共78人参与救援行动, 伤亡人员分别被送往长垣县人民医院、宏力医院、县中医院进行救治。火灾出现以后, 长垣县公安局那边的蒲东派出所, 以及临近街道的巡逻人员, 在现场帮忙展开救援, 特勤大队, 治安大队, 交警大队, 督察大队和其它派出所, 一个接着一个赶到了现场。有的实施警戒, 有的维持现场的秩序状态, 有的开辟应急车道, 目的是保证救援车辆能够优先获得通行权利。在3时20分的时候, 县委以及县政府召开了紧急会议, 组建了火灾事故应急指挥部, 到后来13时又成立了善后处置工作组。事故出现之后, 长垣县政府准时于政府网站以及长垣新闻里头发布消息, 并且朝着中央电视台、新华社河南分社、中新社河南分社等新闻媒体举办发布会。
4.评估结论
遭逢事故出现之后, 政府以及相关部门快速安排救援势力, 踊跃实施现场救援、火情管控、伤员医治还有善后安抚等事项, 致使火灾得以有效把控, 并未致使事故扩充, 预防了衍生事故的出现。
皇冠歌厅没能准确恰当判断事态, 采用的灭火方式失当不正确, 进行优先前期处置不够及时适时, 着手安排组织人员疏散缺乏力度不力, 其产生这些问题的主要缘由在于未曾制定相应应急预案规划, 没有开展落实消防培训工作, 消防安全方面所具备的意识较为淡薄欠缺, 对于易燃易爆这类物品的管理存有漏洞不足之处, 消防安全通道处于不顺畅的状况。
三、原因分析及性质认定
（一）直接原因
在皇冠歌厅吧台之内, 被使用的是硅晶电热膜对流式电暖器, 它在近距离采用高温烘烤的方式, 违规且大量地放置了具有易燃易爆危险性的罐装空气清新剂, 最终致使空气清新剂爆炸燃烧, 进而引发了火灾。
其中缘由剖析如下: 皇冠是一处用作公共娱乐的场地, 于吧台那里搁置了具备易燃易爆危险化学品特性特征的一种空气清新剂, 这乃是构成违法的行为举动。经针对火灾现场所提取出的空气清新剂予以考查, 其外观英文标识明确存储温度不可高于49℃, 借由实际发生于现场的实验得以知晓, 电暖器的散热板所能够达到的最高温度实现了235.2℃, 就连贴临电暖器防护网的瓦楞纸板背面的温度最高都能到99℃。然而该歌厅的管理人员以及其所属员工普遍欠缺那种对于空气清新剂化学危险性的充分认知, 就把它放置得紧挨着电暖器, 径直致使了空气清新剂发生爆炸进而进入燃烧状态。火灾发生之际, 吧台之处, 总共放置了六十瓶, 每瓶为十八升的空气清新剂, 其存放的数量比较大, 在爆炸起火之后的一分钟时间以内, 连续不断地发生了多次爆炸以及燃烧的情况, 致使火势快速地蔓延开来, 这是造成这次事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.皇冠歌厅安全生产主体责任不落实
(1)并没有获取到消防安全检查合格证, 皇冠歌厅自从开始营业以来, 始终都没有取得消防安全检查合格证, 属于违法开展经营活动。
(2)消防职责处于不明确的状况, 皇冠歌厅在消防安全管理机构的设立方面存在缺失, 在消防安全具体管理人员方面没能予以明确, 在各岗位所应承担的消防安全职责方面同样没有清晰界定。
(3)安全管理制度没能获得有效的施展, 在开业的起始阶段, 皇冠歌厅经由县消防部门的指引, 制订了消防安全制度以及灭火疏散方案, 然而在经营的整个期间均未曾践行和落实消防安全的教育培训课程, 未曾开展防火巡查检查工作, 未曾实施消防设施器材保养维护, 未曾严格进行用火用电的管理, 未曾举办灭火以及应急疏散预案的演练活动, 同时也没有施行消防安全工作的奖惩措施等一系列消防安全制度以及消防安全操作规程。
(4)皇冠歌厅在经营的时候, 未曾开展消防安全教育培训, 没有对员工进行消防安全方面的培训, 也没有组织员工去开展灭火以及应急疏散演练, 致使员工不了解自己所在岗位的消防安全职责, 不清楚场所内部消防设施、消防器材的名称以及用途, 并且不会操作使用消防设施器材, 其自救逃生能力薄弱。
(5)有违规经营行为出现, 是超出核定包间数才有的, 长垣县文化广电旅游局规定的核定包间数是14间, 皇冠歌厅被用于对外开放营业的那批包间其数量到了19间。
2.长垣县公安消防部门审批把关不严，日常监管不力
(1)长垣县蒲东派出所, 在贯彻执行消防法律法规方面, 力度欠缺, 未切实履行消防安全监督检查职责, 其检查记录以及档案, 并不健全, 对于皇冠歌厅没有消防安全检查合格证却长期违法经营的问题, 未依照法律作出处理；就辖区内消防单位而言, 日常监管、消防宣传以及培训工作, 做得不到位, 在督促指导皇冠歌厅做好消防安全工作上, 力度不足, 对于皇冠歌厅所存在的消防安全隐患, 未认真进行检查, 也未责令其整改。
(2)长垣县消防大队, 贯彻消防法律法规之时作为欠力, 于蒲东派出所消防安全工作的指导之处有所欠缺。进而, 面对皇冠歌厅内部装修工程验收, 其所行把关不够严格, 消防安全监督检查的执行未达认真之态, 针对皇冠歌厅存在未有消防安全检查合格证依然长期违法经营的问题, 却未能依相关法律法规做出应有的处理之举, 也未切实督促皇冠歌厅及时将安全隐患解除掉；同时, 内部消防档案管理处于紊乱之状, 皇冠歌厅的消防档案严重缺失, 所留存的消防监督检查记录既不合规范, 亦不完整。
(3)长垣县公安局在贯彻执行那帮消防法律法规上边, 表现得不给力, 对于落实上级政府以及有关部门安排的消防安全隐患整治工作这块, 做得不够到位, 而且, 督促指导长垣县公安消防大队与蒲东派出所的消防安全工作, 也是没起到啥有力的作用。
3.长垣县文化广电旅游局履行审批、监管职责不到位
没有严格审核皇冠歌厅的消防批准文件, 却违规发放了娱乐经营许可证, 对于皇冠歌厅前期没有娱乐经营许可证就违规经营的问题, 以及超出经营许可证核定包间数经营的问题, 监管力度不够, 日常管理处于混乱状态, 皇冠歌厅娱乐经营许可审批档案缺失, 相关监督检查记录不完整, 落实长垣县政府火灾防控工作做得不好, 在2014年12月牵头开展娱乐场所消防安全检查时, 没有发现皇冠歌厅存在消防通道不畅通、消防设施无法使用、没有消防安全应急预案等消防安全隐患。
4.长垣县工商行政管理局办理工商注册登记审核把关不严
没有对皇冠歌厅所提供的消防批准文件进行审核, 却违规地办理了, 为长垣县的皇冠歌厅办理了个人独资企业工商注册登记。
5.蒲东办事处落实消防安全监管职责不到位
对所属辖区进行消防工作检查指导时表现不力, 没能及时去督促皇冠歌厅确定消防方面的管理人员；在明确所属部门职责以及相关措施上做得欠缺, 没有和办事处众多职能部门签订目标责任书；消防委员会办公室以及安监所在消防安全知识宣传教育方面做得不足, 巡查排查工作执行不到位, 没有针对歌厅这类消防重点单位展开检查。
6.长垣县人民政府贯彻落实消防安全法律法规不到位
面对贯彻实行消防安全法律法规以及国务院、省政府消防安全工作部署时缺乏力度, 在督促政府部门落实消防安全责任制方面做得不够到位, 对于蒲东办事处以及公安消防、文化等部门履行监管职责欠佳此等问题存在失察情况。
（三）事故性质
历经调查予以认定, 长垣县所属之皇冠歌厅, 于其“12· 15”所发生的重大火灾事故当属一起生产安全责任事故。
四、责任认定和处理建议
（一）司法机关已采取措施人员
1.2014年12月15日, 皇冠歌厅的控股人孔维凯, 因涉嫌重大责任事故罪, 被长垣县公安局实施刑事拘留, 到了2014年12月27日, 又被长垣县人民检察院予以批准逮捕。
2.尹军伟, 是皇冠歌厅的经理, 在2014年12月15日, 因涉嫌重大责任事故罪, 被长垣县公安局实施了刑事拘留, 在2014年12月27日, 经由长垣县人民检察院批准, 予以逮捕。
3.郭东兰, 身为皇冠歌厅的收银员同时还兼任采购员, 在2014年12月15日的时候, 因涉嫌重大责任事故罪而被长垣县公安局实施刑事拘留, 到了2014年12月27日, 又被长垣县人民检察院批准给予逮捕。
4.李远, 是皇冠歌厅的收银员, 在2014年12月15日, 他因涉嫌重大责任事故罪, 被长垣县公安局实施了刑事拘留, 到了2014年12月27日, 又被长垣县人民检察院批准予以逮捕。
5.2014年12月15日, 孔维威, 皇冠歌厅登记法人, 因涉嫌重大责任事故罪, 被长垣县公安局予以刑事拘留, 到了2014年12月27日, 其被取保候审。
6.焦路遥, 身为皇冠歌厅主管, 于2014年12月15日, 因涉嫌重大责任事故罪, 被长垣县公安局予以刑事拘留, 到了2014年12月27日, 又被取保候审。
7.皇冠歌厅主管焦黎鹏, 于2014年12月15曰, 因关联重大责任事故罪原因, 被长垣县公安局予以刑事拘留, 又在2014年12月27日, 得以取保候审。
8.2014年12月15日, 牛爱穗, 身为皇冠歌厅水吧服务员, 因涉嫌重大责任事故罪, 被长垣县公安局刑事拘留。2014年12月27日, 转为取保候审。
（二）被检察机关立案侦查并采取措施人员
1.牛增道, 身为中共党员人员, 担任长垣县蒲东派出所副所长一职同时兼任社区民警。在2015年1月14日出现因被怀疑涉及玩忽职守罪相关情况, 此事由长垣县人民检察院进行立案侦查后续又实施了刑事拘留的处理。
2.肖强在职, 身为中共党员, 担任长垣县消防大队代理大队长。2015年1月14日, 因其涉嫌玩忽职守罪, 被长垣县人民检察院进行立案侦查, 且被予以刑事拘留。
3.赵阁委身为长垣县公安局副局长, 负责分管消防工作, 于2015年1月14日因被怀疑存在涉嫌玩忽职守这样的罪行, 从而被长垣县人民检察院开展立案侦查并且实施了刑事拘留。
4.于鹏飞, 是中共党员, 目前任职郑州市金水区卫生局党组副书记, 在2008年6月的时候担任长垣县消防大队大队长, 到2010年6月担任教导员, 2011年9月调去辉县消防大队担任教导员, 2013年1月转业, 却在2015年, 1月15日因遭受涉嫌玩忽职守罪的指控, 被长垣县人民检察院进行立案侦查, 并且被刑事拘留。
5.赵永波, 身为长垣县文化广电旅游局的工作人员, 在2006年1月至2012年5月期间担任长垣县文化广电旅游局文化市场管理办公室的负责人。于2015年1月14日, 他因被疑似存在玩忽职守的罪行, 被长垣县人民检察院进行立案侦查, 进而被实施刑事拘留。
6.有个叫王胜利的人, 他是中共党员, 其身份是长垣县文化广电旅游局的工作人员, 在2010年5月到2014年7月这个时间段担任长垣县文化广电旅游局副局长一职, 于2015年1月18日因为牵扯到涉嫌玩忽职守罪被长垣县人民检察院进行立案侦查后续还被刑事拘留了。
所述这些人员, 若归属为中共党员, 或者属于行政监察对象, 等司法机关做出处理之后, 由当地的纪检监察机关, 或者是有管辖权的单位, 及时地给予相应的党政纪处分。
（三）党政纪处分建议
1.滑志强, 身为中共党员, 担任长垣县蒲东派出所所长, 负责该派出所的全面工作。其在贯彻执行上级政府以及有关部门的消防安全隐患整治工作方面表现不力, 对于蒲东派出所开展消防安全工作的领导存在不足, 并且对皇冠歌厅未取得消防安全检查合格证却长期违法经营以及存在消防安全隐患问题未能察觉。因其对事故发生负有主要领导责任, 故而建议给予党内严重警告、撤职处分。
2.刘炎, 是中共党员, 当下担任辉县市公安消防大队代理副大队长。二零零八年五月, 其任职长垣县公安消防大队防火参谋, 二零一一年十月, 担任长垣县公安消防大队副大队长、代理大队长, 二零一二年十月至二零一四年三月, 出任长垣县公安消防大队大队长。其在贯彻执行消防法律法规、开展安全隐患整治工作中表现不力, 对于皇冠歌厅长期违法经营、没有消防安全检查合格证以及存在安全隐患的情况, 未能认真检查并依法给予处理, 同时, 在对蒲东派出所消防安全工作的督促指导方面, 作用发挥不佳。对事故发生负有主要领导责任，建议给予记大过处分。
3.周法珍, 身为中共党员, 是长垣县公安消防大队的防火参谋, 其职责是负责长垣县公安消防大队的防火监督工作。然而, 在贯彻落实上级政府以及新乡市公安消防支队的消防安全隐患整治工作时, 存在不到位的情况。在2014年2月对皇冠歌厅进行消防安全检查时, 工作态度不认真, 没能发现皇冠歌厅没有消防安全检查合格证以及存在消防安全隐患问题。因其对事故发生负有主要领导责任, 故而建议给予记大过处分。
4.马政军, 是中共党员, 当下担任新乡市公安消防支队防火参谋, 在2012年6月至2014年3月间曾担任长垣县公安消防大队副中队长, 其存在贯彻落实上级政府以及新乡市公安消防支队消防安全隐患整治工作落实不力的情况, 于2014年2月在对皇冠歌厅进行消防安全检查时工作态度不严谨, 未能发觉皇冠歌厅没有消防安全检查合格证以及存在消防安全隐患问题, 本人对此次事故发生负有重要领导责任, 建议给予其记过处分。
5.李晓明身为中共党员, 是长垣县文化广电旅游局文化市场综合执法大队的副大队长, 其职责是负责文化市场综合执法工作。在相关检查中, 未察觉到皇冠歌厅存在超出经营许可证核定包间数进行经营的问题；于长垣县政府火灾防控检查期间未切实落实县政府以及文化广电旅游局的工作部署, 也未发现皇冠歌厅存在消防通道不畅、没有消防安全应急预案等此种明显安全隐患儿。鉴于此, 其对事故发生负有主要领导责任, 建议给予其党内严重警告以及撤职处分。
6.毛剑锋, 身为中共党员, 是长垣县文化广电旅游局党委委员, 同时作为副主任科员兼任人事科长。2013 年底时, 其协助分管文化娱乐市场管理工作。到了 2014 年 8 月, 开始分管文化娱乐市场监管工作。然而对于长垣县文化广电旅游局文化市场综合执法大队的日常工作, 督促指导存在不到位情况, 没能发现皇冠歌厅超出经营许可证核定包间数进行经营这一问题；不但如此, 在安排文化市场综合执法大队对娱乐场所火灾防控检查工作方面, 措施也是不力的。鉴于此, 其对事故发生负有重要领导责任, 故而建议给予记过处分。
7.林建文, 身为中共党员, 是主任科员, 曾是原长垣县文化广电旅游局党组（委）书记兼局长, 在2010年4月开始及至7月担任长垣县文化广电旅游局党组（委）书记、局长这段时间里, 其对于行政审批以及综合执法工作, 在督促与指导方面做得不够到位, 同时, 就那些违规办理娱乐经营许可证的情况, 还有未察觉到皇冠歌厅存在超审批范围经营这一问题, 他存在失察情况。鉴于此, 认定其对事故发生负有重要领导责任, 所以建议给予记过处分。
8.7月2日到8月1日期间, 王爱民在皇冠歌厅未取得消防安全检查合格证时, 审核把关不严格, 违规去帮其办理个人独资企业工商注册登记, 这人为中共党员, 是长垣县工商行政管理局监督管理股股长, 在2004年7月至2011年10月担任注册股股长, 对事故发生负有主要领导责任, 建议给予党内严重警告并且降级处分。
9.那个叫程景轩的, 身为中共党员, 是长垣县工商行政管理局副局长, 在违规为皇冠歌厅办理工商注册登记这件事情上监督不怎么得力, 鉴于他对事故发生负有比较重要的领导责任, 所以建议给到其记过这种处分。
10.冯海兵这位身为中共党员的人士, 在其担当长垣县蒲东办事处党工委委员一职期间, 对于分管负责的消防安全工作, 出现了这样的状况, 其检查指导辖区开展消防工作时表现不力, 部门职责方面呈现出不明确的情形, 而且还未与办事处各职能部门签订目标责任书；在巡查排查方面同样不力, 未曾组织有关单位针对歌厅等消防重点单位展开检查, 综合种种, 其对于事故发生负有重要领导责任, 故而建议可给予记大过处分。
11.中共党员李晓伟身为长垣县蒲东办事处主任, 在贯彻落实消防安全法律法规方面做得不到位, 其督促有关部门行使消防安全职责时表现不力, 没能切实履行好消防安全第一责任人应尽的责任, 鉴于此对事故发生负有重要领导责任, 故而建议给予其记过处分。
12.张学峰, 身为中共党员 的情况下, 担任长垣县人民政府副县长一职, 其职责包括分管公安消防工作。然而, 他在工作中出现了贯彻落实上级消防安全工作专项行动乏力的状况 , 以及对法律法规执行不力的问题。同时, 他在督促相关部门履行消防安全责任制方面工作不到位。鉴于这些情况, 他对此次事故的发生负有重要领导责任 , 故而建议给予其记过处分。
考虑到长垣县属于省直管县这一情况, 责成县委向省委作出检查, 同时责成县政府向省政府作出检查。
（四）行政处罚建议
1.责成, 由, 长垣县公安消防部门, 长垣县文化部门, 长垣县工商部门等来依法吊销, 相关的, 长垣县皇冠歌厅那些证照, 并且, 通过法律依据, 来予以, 取缔。
2.责令省级涉及安全生产监督管理工作行政的部门, 按照如《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》一类相对应匹配的相关法律及其约束法例, 对于名为皇冠的歌厅, 施行给予规定最大限度标准上限范畴之内额度的经费处罚行为 🛃。
五、事故防范措施建议
（一）严格落实企业主体责任，加强重点单位消防安全管理。洗浴中心、商场市场、餐饮娱乐、宾馆饭店等人员密集场所, 以及歌舞厅、夜总会这种消防重点单位, 需严厉恪守国家法律法规, 切实贯彻执行《安全生产法》、《消防法》, 严格依据国家标准、行业标准配设消防设施、器材, 定期予以组织检验、进行维修, 保证完好并且有效；必须保障疏散通道、安全出口处于畅通状态, 确保防火防烟分区契合消防技术标准；要严格去落实消防安全主体责任, 强化消防安全知识培训, 构建健全消防机构跟消防安全制度, 严格依照消防安全操作规程, 以及消防安全管理制度。
（二）各部门监管职责要严格落实, 许可审核审批务必要严之又严。各省辖市, 直管县（市）, 特别是在长垣有政府存在以及和各类有关部门, 得依照 “管行业必须管安全” 这个要求, 切实履行自身职责, 把审核审批关卡以及日常监督关卡给牢牢把住。公安消防一个部门要深入去推进消防安全重点单位“户籍化”管理这一工作, 依据法律来对国务院明确规定的人员密集场所展开消防设计以及消防验收相关工作, 依照法律开展具有督查作用的检查, 以此促进企业把消防安全主体责任给落实到位。
（三）各级政府需严格落实领导对此应承担的责任, 要进一步加大各地属地在安全方面的监管力度, 在这当中各级政府特别是长垣县当地政府以及其下属的蒲东办事处此二者, 都务必要深刻汲取曾经所发生事故带来的经验与教训, 并着手建立起并且要使之健全完善存有“党政同责、一岗双责、齐抓共管”这样内容的安全管理责任的体系, 且理应牢面树立起有关安全生产方面应持有的红线意识。要将消防安全监管体制梳理顺畅, 构建完备的消防工作机构以及工作机制, 定期安排有关部门开展消防安全检查, 对消防隐患加以督促整改；要定期举行联席会议, 针对重大消防安全问题进行研究并协调解决, 常规性地对本级政府相关部门以及下级政府履行消防安全职责的状况予以监督检查, 依照法律规定督促其履行消防安全职责。与此同时, 长垣县政府需依据《城市消防站建设标准》, 增添消防站的建设, 强化乡镇专职消防队站的建设。
（四）对全民的消防安全意识予以提升, 对全民自防自救能力加以提高, 要加强消防安全方面的宣传教育。长垣县县委, 长垣县县政府, 以及长垣县县委且具有关联的部门, 需进一步对消防安全教育培训的方式以及方法作出改进, 要将企业与社会单位消防安全“四个能力”建设彼此结合, 强化针对消防安全管理人员以及重点岗位的消防安全培训, 提升单位检查消防火灾隐患的这项能力, 提升从业人员扑救火灾以及组织疏散逃生的基本技能。需充分施展皇冠歌厅“12·15”重大火灾事故的教育警示功效, 有指向性地宣扬消防法规以及消防知识, 踊跃营造由政府主导、行业进行监管、单位予以负责、全民积极参与的消防安全宣传氛围, 提升全民消防安全意识。
（五）将行业管理予以强化, 针对非法与违法的生产以及销售易燃易爆日化品的行为展开严厉打击。公安消防、工商、质量技术监督等这些行业管理部门得对空气清新剂、杀虫剂、香水、花露水、指甲油、驱蚊水、啫喱水、彩带喷剂等包含易燃易爆成分的日常生活用品的危险性进行加强宣传。并且教育人们增强防范的意识, 使其掌握正确的使用方法。还要在公共娱乐场所监管上加强力度, 严格依照安全规定限量存放, 使其远离火源、热源, 明确专人负责管理。需强化行业监管, 质量技术监督部门得抓好产品源头管控, 严肃打击违法生产包含易燃易爆危险性哒日化品跟别的危化品的行为；工商部门要严苛产品流通领域监管呵, 严峻打击非法亦或是违法销售有易燃易爆危险性的日化品还有别的危化品的行为；公安机关, 交通运输部门, 邮政部门应当加强对带有易燃易爆危险性的日化品和其他具有危险易燃性质的物品作运输时的监管, 肃杀惩处把这类产品依照普通货物来进行运输的违法行径。
（六）加强危险违禁品网购管控，完善电子商务监管体系。建议政府以及其相关的各个部门, 采纳技术手段、标准规范、政策方针等来强化网络购物以及物流公司的规划进程与审批流程, 推动网络以及物流朝着规模化、专业化、信息化方向建设 ；公安部门、交通运输部门、工商部门、金融部门、质监部门、环保部门、卫生部门、网监部门、媒体行业、物流行业等众多领域和层级, 需要既将自身行业优势充分发挥出来, 同时又要着重加强彼此之间的沟通交流与协调配合, 构建起跨行业的监管协作机制 ；引领网络以及物流企业借助卫星定位系统等先进性的管理手段, 针对危险物品、违禁管制物品的供应链, 从加工环节、包装环节、仓储环节、运输环节、销售环节、回收环节等进行全流程地跟踪以及管理, 达成信息融合、产业联动、起点把控、安全有序的规范要求。
河南省政府长垣皇冠歌厅“12·15”
重大火灾事故调查组
2015年1月28日